C-25, r. 5 - Règlement sur la déclaration des parties relative aux demandes d’obligation alimentaire

Annexe Versions de la disposition

2012-09-01

ANNEXE I

(a. 1)

CANADA

Province de Québec

District de

DÉCLARATION ASSERMENTÉE EN VERTU DE L’ARTICLE 827.5 DU CODE DE PROCÉDURE CIVILE

Nº du dossier:

(Veuillez remplir en caractères d’imprimerie)

IDENTITÉ:

Partie demanderesse ( ) Partie défenderesse ( )

1. Nom(s):

Prénom(s):

2. Nom de famille à la naissance:

3. Sexe: M ( ) F ( )

4. Langue: Français ( ) Anglais ( )

5. Adresse de résidence:

Code postal: Province: Pays:

Téléphone à la résidence: ( ) Au travail: ( )

Adresse postale (si différente):

Code postal: Province: Pays:

6. Date de naissance (AAAA/MM/JJ):

Nº d’assurance sociale:

INFORMATIONS SUR L’EMPLOI ET LES REVENUS

7. Travailleur salarié ( ) Travailleur autonome ( )

Nom et adresse de l’employeur:

Code postal: Province: Pays:

Rémunération:

Langue de communication: Français ( ) Anglais ( )

8. La partie déclarante est sans emploi: ( )

9. La partie déclarante reçoit des prestations de sécurité du revenu ( ) Nº du dossier (CP 12):

10. Autres revenus:

(Indiquer la source et le montant de chacun)

AUTRES INFORMATIONS

11. Le nom, à sa naissance, de la mère de la partie déclarante:

12. Autre(s) nom(s) utilisé(s) par la partie déclarante:

13. Indiquer la nature et la date de la demande à laquelle cette déclaration est jointe:

14. Si cette déclaration accompagne une demande en révision de l’obligation alimentaire, indiquer la date du jugement qui accorde cette pension (AAAA/MM/JJ) et le Nº du dossier, si différent:

INFORMATIONS CONCERNANT L’AUTRE PARTIE

(si elles sont connues)

15. Adresse de résidence:

16. Téléphone à la résidence: Au travail:

17. Date de naissance: Nº d’assurance sociale:

DÉCLARATION SOUS SERMENT

Je déclare que les renseignements donnés sont exacts et complets, et je signe:

à: le ième jour de

_______________________________________________________

Partie déclarante

Déclaration faite sous serment devant moi

à: le ième jour de

_______________________________________________________

Personne habilitée à recevoir le serment

SJ-766 (06-96)

D. 1524-95, Ann. I; D. 212-97, a. 1.